手术作为一种应激状况，机体可随创伤的程度出现不同的代谢改变，直接影响切口、组织的修复、感染的发生率以及患者最终的康复。患者术前已有营养不良将加重机体的代谢紊乱及并发症的发生，术后营养不良将延缓机体的修复和影响患者的预后。对此，东南大学附属中大医院肿瘤中心的主任医师李苏宜教授指出，围手术期的营养支持对提高患者的手术耐受力、减少并发症的发生以及促进患者早日康复具有积极的作用。
术前：7～14天
李苏宜表示，术前营养支持的目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的承受能力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。尤其是肿瘤患者，营养不良患者占有很高的比例，术前良好的营养支持对于患者耐受手术和后续治疗具有积极的意义。
严重营养不良者和需进行手术的营养不良患者是术前营养支持的主要适应证。其他需要进行术前营养支持的患者还包括：进行较复杂手术的慢性消耗性疾病、反复胆道感染再次手术、营养不良的患者，特别是那些体重在3个月内下降10%以上，或是在6个月内下降15%以上，血清蛋白在35g/L以下的胃肠道肿瘤患者。
术前最短营养支持时间一般在7～14天，短时间的营养支持则难以达到预期效果。术前营养支持是否有效，应根据营养指标测定来判断。白蛋白、前白蛋白与转铁蛋白等是主要的指标，单纯的体重增加可能是组织液体的增加。
术后：尽早开始
手术仅是患者治疗的其中一个部分，术后恢复的好坏将直接决定患者的预后。术后营养支持能供给机体组织愈合，器官功能恢复，免疫调控所需的能量与营养底物，是保证机体康复的基础。李苏宜强调，早期适量的营养有助于机体加快组织修复，减少术后并发症的发生恢复器官功能以及缩短康复时间。目前，大多数学者认为，术后患者呼吸、循环稳定后即可开始营养支持，早期应以维持机体正常代谢为主或称为代谢支持，等渡过应激反应期后，则以营养支持为主，维持机体正氮平衡。
术后营养支持的时间视病情而定，一般都以病情稳定、恢复口服饮食并能获得足够的营养为标准。在术后短暂的3～5天内，营养支持虽有节省机体蛋白质的作用，但效果并不显著。因此，术后营养支持多应用在那些术后病程长、易发生营养不良（如残胃排空障碍）、高代谢（如急性坏死性胰腺炎）、营养消耗严重（如肠外瘘）的患者，以改善这些患者的预后。
方式：考虑三条件
肠外和肠内营养支持各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，应优先使用肠内营养。肠内营养不足时，可用肠外营养补充，营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则选用肠外营养支持。
在选择应用何种营养支持时，应考虑下列条件：
①是否可用胃肠道营养，包括鼻胃管、胃造口、肠造口灌食等；
②营养支持时间的长短；
③是否能经周围静脉输注营养物质。
肠外营养的方法虽已能满足临床的要求，但不如肠内营养含有的营养素全面、丰富，且并发症多，需要细致的护理与监测。因此，能经胃肠道给予营养支持时，首选是肠内营养。肠内营养不足时，可用肠外营养加强，需要的营养量较高或期望在较短时间改善营养状况时也可用肠外营养。术前的营养不良的患者多有胃肠功能障碍，故常用肠外营养加强或全赖肠外营养支持。术后短期内胃肠功能尚未恢复正常时，可用肠外营养；胃肠功能恢复后，而需营养支持的时间又较长时，可设法应用肠内营养。
肠内营养，因胃肠功能而不同
受访专家：首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU教授 王小文
“重症患者肠内营养的实施时机为进入 ICU 24～48小时内，适用于血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌证者。如存在休克或使用大剂量升压药者，在急性复苏早期阶段暂缓肠内营养，因为升压药会影响内脏灌注，如多巴酚丁胺和去甲肾上腺素可增加胃肠道血流，多巴胺和去氧肾上腺素能减少胃肠道血流，应尽可能在肠内营养时缩短使用时间及减少剂量。”王小文介绍。
功能正常者：低热卡喂养
研究证实，经肠道给水、米汤、葡萄糖水和氨基酸类肠内营养制剂不能维持危重患者胃肠屏障功能的完整，应给予短肽或整蛋白的肠内营养制剂。
“对于急性应激期的重症患者，支持允许性低热卡喂养原则，以避免营养支持的相关并发症，如高血糖、高血脂、高氮血症和高碳酸血症。过度喂养、供能超出机体代谢负荷，将加重患者的代谢紊乱和脏器功能损害，因此，能量维持在在20～25kcal/kg·d即可。度过应激期后，可增加至30～35kcal/kg·d。”王小文谈到。
功能障碍者：序贯肠内营养
临床上，危重症患者普遍存在不同程度的胃肠道功能障碍，如消化吸收障碍、粘膜屏障功能障碍等。
整蛋白需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题。此类患者可选用序贯肠内营养治疗，根据胃肠道功能来选择合适的肠内营养制剂。王小文说：“可以从短肽型肠内营养制剂，逐步过渡到含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。”
肠外氨基酸：每天每公斤0.8~1.2g
受访专家：青岛大学医学院附属医院营养科副主任医师 韩磊
蛋白质（氨基酸）不是主要的供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。因此，每天必须补充一定量的蛋白质（氨基酸）。据知，西方国家推荐成人的氨基酸最低摄入量为0.75g/kg·d，而考虑到中国居民的食物结构特点，我国的蛋白质膳食推荐量为1.2~1.5g/kg·d。
标准方案
韩磊指出，肠外营养，氨基酸的应用标准为0.8~1.2g/kg·d。目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液，若没有特殊代谢限制，应尽可能选用氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，与脂肪乳、糖类配合使用，以起到节氮的作用。
具体到每一位患者时，应依照患者的病情来衡量。韩磊举例道：“在病情允许部分肠内支持的情况下，则减少肠外营养的营养素；普通的肠外营养支持患者按标准选用平衡型氨基酸制剂；肾功能不全患者应降低氨基酸剂量，选用肾用氨基酸制剂；肝功能不全者准则应选用高支链氨基酸（BCAA）。”
韩磊建议在制定营养支持方案前，必须对患者的肝肾功能进行检查，在营养支持过程中也应定期复查肝肾功能，以便及时调整治疗方案。
免疫氨基酸
免疫营养是在普通营养配方基础上添加一些具有特殊功能的营养素，利用其药理作用对疾病主动干预。在细胞和分子水平调节机体的代谢、应激和防御，以达到改善病人预后的目的。
目前用于临床治疗的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、鱼油、核苷酸、膳食纤维、维生素、微量元素和益生菌等。
韩磊表示，对于有必要促进免疫的患者，常给予谷氨酰胺；肠内营养支持者无需添加谷氨酰胺，完全肠外营养患者；尤其存在重度感染、溃疡性结肠炎等病症的患者，常添加谷氨酰胺。一般情况下，当患者恢复进食（鼻饲或口饲）半量，甚至1/3量时，可停止添加谷氨酰胺。精氨酸不要用于危重症患者。
补充脂肪乳：注意查血脂
受访专家：青岛大学医学院附属医院营养科副主任医师 韩磊
脂肪乳是肠外营养时机体的能量来源之一。肠外营养中使用脂肪乳能显著降低患者围手术期并发症的发生率。
供能比例
韩磊表示，肠外营养支持时，要注意把握脂肪乳与糖的供能比例，原则上脂肪乳剂量一般在1g~1.5g/kg·d，最多不能超过3.0g/kg·d。在与糖类的比例方面，脂肪可占非蛋白热量的25%~50%，一些疾病患者，需要提高脂肪供能比。例如肺病患者，一般将脂肪供能比例提到40%~50%。但对高脂血症患者应降低脂肪比例；而重度高甘油三酯血症（>4~5mmol/L），应停用脂肪乳。
“在临床营养支持时，患者须每隔一周或5天检查血脂与肝功能。若检查发现甘油三酯超标，则相应调整或停用脂肪乳。
那么，降低或停用脂肪乳所造成的“能量缺口”能否全由糖类补充？
韩磊指出，原则上是需要由糖类补足患者的能量需求的，但糖类剂量不能太大。
脂肪乳抉择
在必需脂肪酸（-亚麻酸、亚油酸）的使用方面，韩磊指出，人体对必需脂肪酸的需求量很小，营养支持时，即使按照20%的脂肪比例给予，也能满足人体对必需脂肪酸的需求。
对于长链、中/长链脂肪乳及鱼油脂肪乳的应用，韩磊表示，现在临床上常用中/长链脂肪乳，但应注意脂肪超载问题。“若条件确实不允许使用中/长链脂肪乳，应考虑在保持较适宜脂肪/糖比例的前提下，减量使用长链脂肪乳。”韩磊说。
此外，对于鱼油脂肪乳，韩磊说：“个人临床上较少用鱼油脂肪乳，但从有限的临床经验来看，鱼油脂肪乳和中/长链脂肪乳在改善患者预后、降低全身炎症反应综合征等方面效果相差不大。”
老年患者营养风险评估工具：众里挑一
受访专家：北京协和医院营养科教授 于康
资料显示，老年患者营养不良的发生率为62％，老年外科患者中营养不良的发生率则为41.6％。北京协和医院营养科于康教授指出，老年患者营养不良发生率高，多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常，且由于老年人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下对代谢紊乱更为敏感。因此，需要营养支持的比例高。
在对老年患者进行营养支持前，需要对其进行营养风险筛查和评估，根据患者本身的营养状态，结合临床疾病、代谢特点，给予营养支持。
方法多，营养风险筛查更适合
于康介绍，适合老年人的营养风险筛查和评估工具有很多，目前常用的营养筛查工具包括：主观全面评定（Subjective Globe Assessment，SGA，注：实为筛查性。1987年发表）、微型营养评定（Mini Nutritional Assessment，MNA，注：适用于老年患者/社区人群。1999年发表）、营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST，注：适用于社区。2000年发表）及营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS 2002，注：用于住院患者，基于128个随机对照临床试验。2003发表）。
不过，“根据‘以住院患者为对象’、‘具有循证基础’、‘相对简单易用的原则’这三点，中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用营养风险筛查（NRS 2002）作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。”于康说。
营养风险筛查：3方面决定是否营养干预
据介绍，NRS 2002内容（见右表）包括3个方面：即营养状况受损评分（0～3分）、疾病的严重程度评分（0～3分）和年龄评分（在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分），总分为0～7分。根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验（RCT）的分析发现，在NRS评分≥3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效，能够改善临床结局，而在NRS评分＜3分的情况下，大部分研究显示营养支持无效。因此，将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。而NRS＜3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。
于康指出，由于老年人的机体构成、功能、代谢的改变，老年外科患者的肠外营养支持应有别与非老年人群，允许性低摄入更适合老年外科患者。例如，在创伤早期能量可按15～20kcal/kg·d给予，恢复期可升高1.3～1.5倍。可按照碳水化合物占55％～60％，脂肪20％～30％和蛋白质15％～20％的比例来给予营养物质。
危重患者肠内营养——给的不仅是营养
受访专家：首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU教授 王小文
“对于危重患者来说，肠内营养的意义远大于营养本身。从并发症的角度来看，有效地实施肠内营养，能维护肠管粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生，是临床提高危重患者救治率的关键因素之一。从经济角度看，即使使用价格最高的全肠内营养，也比全肠外营养便宜。” 首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU教授王小文指出。
预防感染：早期肠管复苏
王小文介绍，肠道不仅是消化吸收器官，也是机体重要抗感染防御屏障。正常情况下，肠粘膜能够有效地阻止肠管中的细菌和内毒素侵入体内。在各种内因和外因作用下，危重症患者肠粘膜屏障功能破坏，肠管内细菌和内毒素侵入体内，在特定的条件下两者协同作用造成肠源性感染。
由于危重患者肠源性感染可引起全身性严重感染，并且贯穿于疾病的整个过程，甚至发展为致死性感染。因此，肠源性感染的防控是危重患者抢救的关键。而危重患者早期实施肠管复苏可保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染的发病率，是危重患者抗感染治疗的重要组成部分。
两要素维护肠屏障功能
王小文指出，在危重患者肠屏障功能的维护中有两个最主要的因素：
1.胃肠粘膜充足的组织灌注。
组织低灌注表现为低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L。在早期液体复苏最初6 h内的目标为：中心静脉压(CVP)为8～12 mmHg，平均动脉压(MAP)≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg·h，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。
尽快达到上述目标，用最短的时间改善肠粘膜的组织灌注，纠正肠粘膜的缺血缺氧状态。
2.肠腔内营养物质的供给和食糜样的刺激。
危重患者肠腔内营养物质的供给极为重要，是维护肠屏障功能完整的重要因素之一。维持危重患者肠屏障功能接近正常的肠内营养最低剂量不少于500mL/d，即如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用效果。
“再三”原则
王小文表示，对危重病人开展肠内营养，较一般患者面临着更大的风险和挑战。循证医学数据显示，10%的外科重症患者无法耐受肠内营养，此时可用肠外营养替代。但是，最终仍应争取使用肠内营养，既可以减少患者的花费，且能最大限度地降低感染、并发症的发生几率。
王小文还提出了肠内营养的“再三”原则，即再难也要开展、再少也要用（从5～10mL/h开始）、再次反复尝试使用。只要胃肠道解剖和功能允许和安全的情况下，首选肠内营养。
