第28 卷第1期
2 0 0 7 年2 月
西安交通大学学报( 医学版)
Jour nal of Xian Jiaotong University(Medical Scie nces)
Vol. 28 No. 1
Feb. 2007
营养支持在肾移植围手术期的应用
潘晓鸣, 薛武军, 田普训, 丁小明
(西安交通大学医学院第一附属医院肾移植科, 陕西西安 710061)
摘要:目的 探讨肾移植围手术期的营养支持。方法 对163 例肾移植患者围手术期营养支持方案和营养状况进行
回顾性分析。根据患者手术前后2 周内实际营养摄入量的不同分为实验组(相对高氮摄入量组, n =89) 和对照组(相
对低氮摄入量组, n =74)。对比其术后第2 周末的氮平衡、体重、血清蛋白及血红蛋白、血脂、肾功能的变化情况。
结果 实验组氮平衡显著优于对照组;两组间体重无明显差异;实验组血清蛋白明显高于对照组;两组血红蛋白无显
著差异;两组血脂术后除载脂蛋白AI 实验组显著高于对照组外, 其他指标差异不显著;对照组肾功能指标恢复明显
好于实验组。结论 肾移植术后早期仍应控制氮的摄入量, 尽量减轻移植肾的负担, 保护移植肾的功能。
关键词:肾移植;营养;围手术期
中图分类号:R699. 2 文献标识码:A 文章编号:1671-8259(2007)01-0097-03
Study on nutritional support in early postoperative
renal transplant patients
Pan Xiaoming , Xue Wujun , Tian Puxun , Ding Xiaoming
(Department o f Kidney T ransplant , the First Af filiated Hospital ,
Medical Scho ol o f Xian Jiaotong Univ ersity , Xian 710061 , China)
ABSTRACT :Object ive To investiga te the nutr ition al suppor t in e arly postoper ative re nal tr ansplant patie nts.
Methods The ear ly inta ke and nutrition wer e analyze d in 163 patients who r eceive d r enal allogr aft
tra nsplanta tion. The patients we re divided into two gr oups :the study group (89 patients , higher amount of nitrogen
intake) and the con tr ol group (74 patients, lower amount of nitrogen intake), accor ding to the dif fer ent amount of
actur al nutr itional intake dur ing two postoper ative weeks. Two weeks af ter the oper ation , changes of the nitrogen
balance , we ight , albumin , hemoglobin, ser um lipids and r enal f unction were evaluated. Results The nitrogen
balance in the study gr oup was be tter than that in the contr ol group , but ther e was no signif ica nt dif fer ence in weight
be tween the two gr oups. The level of se rum albumin in the study gr oup was higher than th at in the contr ol gr oup ,
but ther e was no signif icant dif fer ence in hemoglobin le vel between the two gr oups. The le vel of Apo-A Ⅰ in the
study gr oup was higher than that in the control gr oup. There was less improvement of r enal f unction in the study
gr oup th an in control group. Conclusion Nitrogen intake in e arly post-oper ative renal transplant pa tients should
be contr olled so tha t the tr ansplanted kidney can work better .
KEYWORDS:kidne y tr ansplantation ;nutr ition ;pe ri-oper ation stage
收稿日期:2006-03-08 修回日期:2006-05-08
作者简介:潘晓鸣(1968-), 男(汉族), 主治医师, 博士. 研究方向:器
官移植. E-m ail:panxiaom ing @medmail . com. cn
目前, 肾脏移植已被公认是治疗慢性肾炎终末期
患者最积极最有效的治疗方法。营养支持是影响移
植肾功能恢复及患者长期存活的重要一环。接受肾
移植的多数为肾功能不全终末期患者。此期患者往
往在术前已有严重的营养不良及营养缺乏相关性并
发症[ 1] , 再经历手术创伤及采用多种免疫抑制剂后,
其营养失衡状况进一步加重。因此, 围手术期纠正其
营养失衡的问题是很有必要的。但是, 此期是采用以
满足术后创伤及应用糖皮质激素所导致的高分解代
谢所引起的高能量及高营养素的需求为目的的营养
方案, 还是应用以首要考虑减轻移植肾负担、保护移
植肾功能为目的的营养方案, 已是一对明显的矛盾。
本文旨在通过对本院肾移植患者围手术期(2 周内)
的营养支持方案及营养状况的回顾性调查, 为此类患
者术后早期营养支持方案的拟定, 提供一些参考。
1 资料与方法
1. 1 病例资料 于2004 年1 月至2004 年12 月间,
在我院行同种异体肾移植术的患者163 例, 男97 例,
西安交通大学学报( 医学版) 第28 卷
女66 例;年龄13 - 67 岁, 平均年龄(48. 9 ±19. 7)岁。
术前原发病包括慢性肾炎142 例、高血压肾病7 例、
多囊肾肾病8 例、痛风性肾病2 例、其他4 例, 均系尿
毒症终末期患者, 术前均接受维持性血液透析或腹膜
透析, 血液透析每周2 - 3 次, 时间为2 月至3 年不
等。我们对接受规律血液透析或腹膜透析的患者采
取了必要营养方案(表1)。
表1 血液透析和腹膜透析患者的营养方案
Table 1 The nutritional scheme for patie nts with hemodialysis
and peritoneal dialysis
I tem Hemodialysis P erit oneal dialy sis
Protein intake 1. 2 - 1. 4g /[ kg(dry BM) d] 1. 2 -1. 5g/[ kg(s tandard dry BM) d]
With peritonitis:1. 5g /kg(ABM)
Po tassium 2 - 3 g / d 3 - 4 g /d
Sodium 2 - 4 g / d 2 - 4 g /d
Phospho rus 0 - 3 g / d 0 - 3 g /d
Fluid intake Restr ic t f luid intake if BM Re strict fluids intake if
at interval of dialysis >1. 5 kg BM increase per day >1 kg
Vitamin 10 mg B6 /d 10 mg B6/ d
Micro element 1 - 1. 5 g Ca /d 1 - 1. 5 g Ca /d
BM :body mass ;ABM :actually body mass
根据患者术后2 周内的实际营养摄入量的不同
分为两组:相对高氮摄入量组1. 5 g / (kg d) (实验
组, n =89)和相对低氮摄入量组1. 2 g /(kg d)(对
照组, n =74)。两组在性别比、平均年龄、体重、热缺血
时间和冷缺血时间之间无明显差别。对比术前、术后的
氮平衡、体重、血清白蛋白、血脂和肾功能的变化情况。
1. 2 营养支持方案 术后前3 d , 根据胃肠功能恢复
情况, 采用肠外、肠内及经口饮食等多种途径补充营
养;术后1 周逐渐减少肠外及肠内营养的供给量, 过
渡到完全经口供给营养。同时, 逐渐增加营养供给
量[ 2-3] 。具体方案如下:①完全肠外营养阶段。此类
患者术前均长期行维持性血液透析或腹膜透析, 为了
纠正长期血液透析/腹膜透析造成的营养素紊乱, 于
手术当天起行完全肠外营养(to tal parente ral nut rition
, TPN), 直到术后胃肠功能恢复, 一般行TPN
1 - 3 d , 营养液一般包括脂肪乳剂、葡萄糖液、葡萄糖
液复合氨基酸、维生素(水乐维他和维他利匹特)及微
量元素(安达美和格里夫斯), 一般液体总量为2 000
- 3 000 mL , 所有制剂在3 L 袋中混匀后由周围静脉
输注。一般情况下, 每日供给非蛋白热能1 500 -
1 800 kal , 氮6 - 12 g , 氮∶热卡为1 ∶300 - 600 , 氮
源为复合氨基酸。②部分肠外营养。部分肠外营养
包括PN +EN , 患者术后2 - 3 d 出现排气时, 立即经
口补充营养, 开始采用全流, 每日3 次再加上从周围
静脉输入葡萄糖复合氨基酸, 一般液体量为1 500 -
2 000 mL 。因此, 一般每日热能供给维持在1 500 kal
以上, 蛋白质25 - 40 g , 保证优质蛋白质占总蛋白的
2 /3 以上;一旦胃肠道适应后, 即可改半流, 逐渐增加
饮食中热能、蛋白质量, 减少周围静脉营养输入量。
③完全经口营养。一般术后1 周, 即可过渡到完全肠
内营养(TEN)。根据肾功能恢复情况及血生化检测
随时调整蛋白质及钾、钠量。一般情况下, 每日供给热
能2 500 kal 左右, 蛋白质1. 5 - 2. 0 g /(kg d), 脂肪
40 - 50 g /d , 胆固醇300 mg /d 以下。同时采用低盐、
低钾、高钙饮食, 一旦出现排斥反应而行MP 、ALG
或OK T3 冲击治疗时, 则立即采用血透时的饮食方
案[ 蛋白质1. 2 - 1. 4g /(kg d)] 。
2 结 果
2. 1 一般情况 肾移植术后患者以TPN →PN +
EN →T EN 营养支持, 循序渐进, 病情明显好转。两
组患者均为术后9 - 12 d 拆线, 伤口愈合良好, 体重
稳定或有不同程度增加, 血浆白蛋白保持稳定或有不
同程度的提高, 血红蛋白显著增高。血清肌酐由术前
的大于(793. 8 ±401. 2 /857. 8 ±441. 1)μmol /L 降至
(113. 8 ±36. 5 /92. 6 ±29. 1)μmol /L 以下, 两组患者
术后恢复基本顺利。
2. 2 氮平衡及体重 术后第2 周时, 实验组氮平衡
值为(1. 3 ±1. 4)g /d , 对照组为( - 0. 6 ±2. 2)g /d , 两
组差异显著(P <0. 01) 。实验组术前及术后2 周体
重分别为(61. 5 ±12. 2)kg 和(59. 0 ±12. 3)kg , 对照
组分别为(58. 8 ±11. 6) kg 和(56. 7 ±10. 6)kg , 组间
及组内差异均不显著(P >0. 05) 。
2. 3 血清蛋白、血红蛋白、血脂和肾功能指标的变化
实验组术后2 周血清白蛋白较术前及对照组均有
明显提高;两组血红蛋白术后2 周较术前均有明显增
加, 组间差异不明显。两组血清胆固醇术后2 周较术
前有显著增加(P < 0. 01);实验组术后2 周时, 载脂
蛋白AI 较对照组显著增高。术后2 周时, 两组血清
尿素氮、肌酐、尿酸均明显改善(P <0. 01);对照组血
清尿素氮、肌酐恢复明显好于实验组(表2)。
3 讨 论
由于肾移植患者是在尿毒症终末期接受长时间
维持性血液透析的基础上接受较大的手术治疗, 因此
患者在术前可能就已存在一系列营养代谢紊乱, 如氮
质血症、蛋白质营养不良、贫血、血脂异常及代谢性骨
病等, 加上存在不同程度的胃肠功能障碍, 食欲不佳,
也可引起不同程度的营养不良;术后原来的尿毒症状
态一时难以改变, 肾脏排泄氮质代谢产物的能力有
限, 手术和失血又使机体处于应激和高分解状态, 能
量消耗增大, 蛋白分解加速, 脂肪消耗增加, 糖代谢紊
98
1 期潘晓鸣, 薛武军, 田普训, 等. 营养支持在肾移植围手术期的应用
表2 围手术期两组患者生化指标的比较
Table 2 Comparison of bio chemical indicato rs between the study and contr ol g r oups in early po st-o per ative renal tra nsplantatio n
pa tient s
Item
Bef ore t ran splant at ion
Study Cont rol
1 w eek af t er t ran splant at ion
S tudy Cont rol
2 weeks af t er t ran splant ation
S tudy Cont rol
Cal ory [ kJ /(kg d)] 60. 50 ±2. 80 59. 60 ±3. 20 83. 00 ±7. 20 81. 60 ±6. 40 112. 50 ±8. 90 106. 30 ±9. 60
Ni t rogen int ak e [ g /(kg d)] 0. 03 ±0. 01 * 0. 03 ±0. 01 0. 11 ±0. 01 * 0. 07 ±0. 01 0. 16 ±0. 01 * 0. 13 ±0. 01
Albumin (g /L) 36. 40 ±6. 70 36. 90 ±4. 40 39. 50 ±3. 90
△◇ 37. 60 ±3. 30
Hemoglobin (g /L) 71. 90 ±19. 30 70. 40 ±19. 60 89. 90 ±12. 80
☆
86. 80 ±16. 80
☆
T rig lyeride (m mol /L) 1. 50 ±1. 00 1. 30 ±0. 70 1. 40 ±0. 50 1. 40 ±0. 50
Cholest erol (mm ol /L) 4. 20 ±1. 10 4. 20 ±0. 80 5. 00 ±0. 90 ☆ 5. 00 ±1. 20 ☆
Apoprot ein AI (g /L) 36. 40 ±6. 70 36. 90 ±4. 40 39. 50 ±3. 90 △◇ 37. 60 ±3. 30
Urea nit rogen (mm ol /L) 23. 40 ±12. 50 22. 50 ±11. 80 9. 50 ±3. 80 △☆ 7. 00 ±3. 60 ☆
Serum creat inine ( μm ol /L) 793. 80 ±401. 20 857. 80 ±441. 10 113. 80 ±36. 50
△☆
92. 60 ±29. 10
☆
Blood u ri c acid ( μmol /L) 415. 40 ±190. 90 396. 00 ±160. 00 348. 00 ±108. 30
☆
324. 20 ±77. 10
☆
*P <0. 01 , △P <0. 05 vs. cont rol g rou p ;◇P <0. 05 , ☆P <0. 01 vs. bef ore t rans plan tat ion
乱等等, 机体呈负氮平衡, 再加上排异反应, 免疫抑制
剂毒性等, 均可影响营养元素的吸收和利用, 进一步
加重营养不良, 影响组织愈合[ 4] 。营养支持对肾移植
患者极其重要, 它的目的是供给营养需要, 避免加重
移植肾负担, 促进移植肾功能尽快恢复。
EN 最大的优点在于合乎人体生理功能, 减少
TPN 带来的众多并发症, 且营养补给较为全面。肾
移植患者消化功能存在, 其营养支持以EN 为主要途
径。术后患者一旦胃肠功能开始恢复, 宜尽早使用肠
内营养, 同时辅以部分肠外营养, 即PN +EN , 使患者
尽快过渡到TEN , 促进移植肾功能的恢复和机体的
康复, 并可预防移植后期体重增长过快及高脂血症的
发生。但是在早期, T PN 仍然是胃肠道功能未恢复
或丧失时的重要营养途径, 尤其是手术创伤及大量免
疫抑制剂影响胃肠道功能时。由于TPN 以复合氨
基酸为氮源, 以脂肪乳剂及葡萄糖为非蛋白热源, 短
期内可以纠正术前已存在的蛋白质营养不良及负氮
平衡, 促进了伤口的愈合, 同时又适应了移植肾功能
的恢复, 故肾移植术后患者宜采取TPN →PN +EN
→TEN , 循序渐进, 逐渐过渡至完全经口饮食。这是
合理、有效、经济的营养支持途径。
肾移植术后早期, 患者因术后创伤及免疫抑制剂
的应用, 而处于明显地高分解代谢状态, 就机体需求
而言, 需高能量及高营养素的补充。但是由于移植肾
功能尚未完全恢复, 而且部分患者在术前就已有(或
术后合并)肝损害, 使能量和营养元素的补充受到限
制。考虑到这些原因, 本研究中两组患者在术后早期
(前3 d)热量及氮供给量均被严格控制, 待患者胃肠
道功能有所恢复, 肠道排气后改为适量控制。这时患
者肾功能恢复已经接近正常水平, 其中实验组氮供给
量显著高于对照组。对比术前、术后血清白蛋白、血
红蛋白及载脂蛋白AI 的变化, 可以认为两组氮供给
量已能使这些蛋白质的合成为正平衡。组间对比, 实
验组氮平衡、血清白蛋白、载脂蛋白A I 显著优于对
照组。提示肾移植术后提供相对高氮供给量较相对
低氮供给量更有利于机体的蛋白质合成。对比术前、
术后血脂情况的变化, 提示两组的热量及氮∶热比对
血脂无不良影响。术后血脂均在正常范围, 而且载脂
蛋白AI 较术前明显增高。两组移植术后患者肾功
能指标较术前均明显恢复, 但对照组明显好于实验
组。提示相对高氮供给量对肾功能的恢复不利, 而相
对低氮供给量可使肾移植术后早期(2 周内) 肾功能
完全恢复正常。
肾移植患者蛋白质的供给要考虑两方面问题:①
纠正术前已存在的蛋白质营养不良及负氮平衡, 以促
进伤口的愈合;②要适应移植肾功能恢复的情况。术
前由于肾功能不全, 肾小球滤过及重吸收功能下降,
内生肌酐清除率下降, 患者出现氮质血症、高蛋白饮
食、组织分解过快、感染、出血等均可引起尿素氮升
高;术后早期, 患者体内有较多的尿素氮及肌酐等潴
留, 因此不宜过多增加氮的摄入, 以免增加移植肾排
氮负担。随着移植肾功能的恢复, 可逐渐增加调整蛋
白质的供给量。从初期的0. 8 g /(kg d)到1. 5 -
2. 0g /(kg d), 优质蛋白质占2 /3 以上, 避免豆类及
其制品。若出现排斥反应行甲基强的松龙冲击治疗
时, 蛋白质按1. 0 - 1. 5 g /(kg d)供应, 待患者血中
尿素氮下降至17. 85 mmoL /L 以下, 血肌酐下降至
442 μmoL /L 以下时, 蛋白质按1. 5 - 2. 0 g /(kg d)
供应。蛋白质供给始终围绕移植肾功能恢复情况而定,
(下转第108 页)
99
西安交通大学学报( 医学版) 第28 卷
图3 改良式质粒DNA 提取方法获得质粒pEGFP-N1 转
染的H ela 细胞(48 h)
Fig. 3 T ransfectio n into HeLa cells with the plasmid DNA
isolated by an improved and economica l method. Ex pression
o f GFP w as visualized w ith an inv erted fluo ro scence
micro sco pe (Olympus IX50, Japan) and photo gr aphs w ere
taken at 48 h af ter transfection
A :Il luminat ion wi th vi sible li ght ;B:Green f luorescence of th e
t ran sfect ant s
例要求严格, 以免裂解不完全或裂解过度。碱裂解不
完全容易产生细菌基因组DNA 和蛋白质污染;裂解
过度则使得超螺旋结构的质粒DNA 减少, 并且易产
生降解的质粒DNA 片断[ 4] 。酚氯仿的使用可以抽
提残余蛋白质, 但是容易残留于含有质粒DNA 的上
清中, 导致内切酶不能顺利酶切, 且酚氯仿是有机溶
剂, 对人体有一定的危害。
我们在经典“碱裂解法”的基础上进行了优化改
进, 可以获得质量较高的质粒DNA 。改进点如下:
①溶液Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ的比例优化:提取1. 5 mL 菌液时,
溶液Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ比例为(μL)240 ∶240 ∶240 。经反复
实验我们发现, 与经典的100 ∶200 ∶150 比例相比,
优化后的比例使得菌体裂解更充分, 蛋白质和基因组
DNA 沉淀更彻底, 并且不易产生降解的质粒DNA 。
②溶液Ⅰ洗涤沉淀2 次, 可以将细菌培养液较彻底的
去除, 有利于减少提取质粒DNA 中的内毒素含量。
③针式滤器过滤上清:获取质粒DNA 上清液时容易
有少量蛋白质沉淀吸入, 经典方法用“酚氯仿”再次抽
提, 我们用国产0. 22 μm 针式滤器过滤上清, 可以将
吸入的少量蛋白质去除, 达到进一步纯化目的。④异
丙醇沉淀质粒DNA :使得质粒DNA 沉淀较充分。
含有RNase A 的TE 溶液中, 37 ℃水浴数小时以保
证RNA 充分降解, 避免下一步实验中RNA 的干扰。
本方法提取质粒DNA 纯度可以达到A260 /280
=1. 91 , 琼脂糖凝胶电泳结果显示没有降解质粒
DNA 条带, 质粒以超螺旋结构为主。提取质粒常规
Lipofectamine2000 转染Hela 细胞效率能达到20 %
左右, 能筛选出稳定表达EGFP 阳性细胞克隆。改
良式提取方法中使用的试剂均为国产分析纯, 价格低
廉, 与质粒抽提试剂盒相比, 成本较低, 又能获得同样
的效果, 能满足基本的分子生物实验。
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189.
(编辑 卓选鹏)
(上接第99 页)
以降低急性和慢性排斥反应的发生, 提高肾移植的存
活率。从两组患者的综合情况来看, 我们可以看到移
植肾功能恢复良好, 患者体重稳定, 血浆白蛋白稳定
或有不同程度的增高, 血红蛋白显著升高。说明肾移
植术后早期必要的营养支持是行之有效的。但考虑
到以下因素:①肾功能的恢复情况对照组显著优于实
验组;②虽然对照组氮平衡、血清白蛋白、载脂蛋白
AI 明显差于实验组, 但其体内蛋白质合成已出现正
平衡, 血清白蛋白、载脂蛋白AI 已达正常, 血红蛋白
较术前有明显增加, 因而对照组的热量及氮供给量似
乎相对较合理, 甚至提示术后长期营养亦不需在此基
础上过多增加。另外, 手术创伤引起的能量及营养素
需求已逐渐消失, 免疫抑制剂及糖皮质激素亦逐渐减
少至维持量。某些药物及移植肾本身所带来的不良
影响, 亦会逐渐表现出来, 这还需更进一步的研究。
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(编辑 韩维栋)
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