低蛋白饮食对老年糖尿病肾病肾功能的保护作用
100853 北京 解放军总医院 朱 宁
摘 要 观察低蛋白饮食对老年非胰岛素依赖性糖尿病肾病伴有轻度肾功能不全患者肾小球滤过率(GFR)
的影响。对24 例患者随机分组观察8 周, 前4 周为第一期, 低蛋白饮食I 组(LPD I 组n =8), 蛋白质摄入量0 .6g
·kg -1·24h -1;低蛋白饮食Ⅱ 组(LPD Ⅱ 组n =8)蛋白质摄入量0.8g·kg -1·24h-1 ;正常蛋白质饮食组(NPD 组n
=8)蛋白质摄入量如常。自第5 周8 周为第二期, 所有患者均恢复正常饮食。在饮食治疗前、治疗后4 周及8 周
分别检测饮食蛋白的摄入量, 血清肌酐(SCr)、肌酐清除率(CCr), 12h 尿白蛋白排泄率及动脉血压。结果显示第
一期, LPD I 组及LPDⅡ 组SCr 、CCr 及12h 尿白蛋白排泄率均较基础值有明显下降(P <0 .05);LPD I 组CCr 下
降较LPD Ⅱ 组显著(P <0 .05);NPD 组各项指标无明显改变;3 组血压、血浆白蛋白及体重指数均无显著改变。
第二期, LPD I 组和LPD Ⅱ 组两组CCr 及尿白蛋白排泄率均恢复至基础水平。表明老年非胰岛素依赖性糖尿病
肾病伴有轻度肾功能不全患者, 低蛋白饮食4 周可出现可逆性GFR 及尿白蛋白排泄率下降, 而血压无明显变化,
提示SCr 、CCr 及尿白蛋白排泄率与减低食入蛋白量有明确相关性。
关键词 糖尿病肾病;肾功能衰竭, 慢性;膳食, 限制蛋白质
中国图书资料分类号
LOW-PROTEIN DIET AND KIDNEY FUNCTION IN NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETIC
NEPHROPATHY
Zhu Ning .General Hospital of PLA , Beijing 100853
Abstract This study tried to investigate the change in the glomerular filtration rate in initiation of a low-protein
die t (LPD)in the elderly patients with diabetic nephropathy , and to elucidate w hether this initial phenomenon is reversible
o r irreversible .24 non-insulin-dependent diabetic patients with renal failure patients were randomized to LPDⅠ
group (0.6g ·kg -1·24h-1), LPDⅡ g roup (0.8g·kg -1·24h-1), and NPD group for four weeks (phase Ⅰ).Between
weeks 4 and 8, all patients received NPS (phase Ⅱ).Dietary pro tein intake (g·kg
-1·24h
-1), SCr , Ccr , albuminuria
excretion rate and arterial blood pressure were measured at baseline and after four- and eight-weeks of follow-up , respectively
.During phase Ⅰ , a significant decline in dietary protein intake , Ccr , Scr , and albuminuria excretion rate were
observed in the LPDⅠ g roup and LPDⅡ g roup .There w as not any chang e in the NPD group.Conversely , during phase
Ⅱ , with a significant increase in die tary pro tein intake , Ccr , Scr and albuminuria ex cretion rate increased in LPDⅠ
group and LPD Ⅱ group compared with the NPD group .I t suggested that dietary pro tein restriction for four w eeks induces
a reversible decline in GFR, Scr and albuminuria excretion rate in noinsulin-dependent diabetic nephropathy patients
w ith renal failure , whereas systemic blood pressure remains unchanged.
Key words diabetic nephropathies;renal failure, chronic ;diet , low-protein
动物实验模型已证实限制蛋白质摄入可延缓肾
脏疾病肾功能损害的进展[ 1, 2] 。但亦有人观察到,
限制蛋白饮食早期出现快速肾小球滤过率(GFR)下
降, 继后为缓慢下降。这一现象给低蛋白饮食延缓
肾功能损害进展治疗提出质疑。笔者设计两组短期
低蛋白饮食治疗, 观察老年糖尿病肾病伴有轻度肾
功能不全患者GFR 、尿白蛋白排泄率及血压变化,
目的在于观察并分析低蛋白饮食对GFR 、尿白蛋白
排泄率及血压的影响。
1 对象与方法
1.1 对象 入选标准为:确诊II 型糖尿病, 病史≥
8 年, 尿白蛋白排泄率>40ng/ml , 有视网膜病变, 血
Cr 125200μmol/L ,CCr3060ml/min 。共入选24 例,
男性21 例, 女性3 例, 平均年龄(70 ±4)岁(6573
岁)。随机分为3 组, 低蛋白饮食(LPD)I 组、LPD
Ⅱ组和正常蛋白饮食组(NPD)。所有患者均为口服
降糖药物, 在观察期间无充血性心衰, 无恶性高血
压。患者原有的治疗不变。
1.2 方法
1.2.1 蛋白质摄入 试验在门诊进行, 受试前要求
患者准确记录1 周每日饮食食谱, 评估每日蛋白质、
碳水化合物及脂肪摄入量, 然后对所有患者进行第
一期观察制定饮食治疗方案, NPD 组饮食不变;
朱 宁,医学本科, 主治医师。主要从事肾内科基础与临床工
作。已发表论文10 余篇, 参编专著6 部。
解放军医学杂志 2001 年 3 月 第 26 卷 第 3 期 Med J Chin PLA Vol 26 No 3 Mar 2001 · 229 ·
LPD Ⅰ组患者蛋白质摄入量为0 .6g·kg
-1·24h
-1 ,
LPD Ⅱ组患者饮食蛋白质量为0 .8g·kg
-1·24h
-1 。
根据患者饮食习惯制定主副食摄入量, 蔬菜由患者
自行选择。第5 周LPD 两组均恢复正常习惯饮食
习惯, 再记录1 周每日饮食情况进行评估。
1.2.2 采取并收集观察前及观察期4 、8 周血及尿
液与血清肌酐(SC r)、血浆白蛋白、肌酐清除率
(CCr)、12h 尿白蛋白及12h 尿白蛋白排泄率。计算
出CCr , 再按标准体表面积矫正。
1.2.3 观察血压 记录治疗前及治疗后4 周和8
周血压, 测量均在上午服用药物前, 每次测量2 次,
取平均值。同时测量1min 心率, 计算平均动脉压。
1.2.4 统计学处理 采用SAS 软件, 数据以 x ±s
表示, 用t 检验比较组间差异。对于3 组患者在第
一期和第二期治疗后的各项临床指标变化同基础指
标比较用rank sum test 分析。
2 结 果
2.1 观察前患者基础情况 LPD I 组、LPD Ⅱ组及
NPD 组的基础情况经统计学检验各项指标无显著
性差异(表1)。饮食中的碳水化合物、脂肪等情况
未列出。
表1 24 例老年糖尿病肾病临床基础情况
LPD Ⅰ组
(n =8)
LPD Ⅱ组
(n =8)
NPD 组
(n =8)
年龄(岁) 70 ±5 .3 71 ±6 .2 70 ±4 .2
糖尿病病史(年) 12 ±5 .1 14 ±6 .2 12 ±4 .2
BM I 23 .4 ±5 .2 24 .1 ±4 .5 25 .1 ±6 .7
体重(kg) 69 .8 ±15 .3 70 .2 ±14 .1 72 .8 ±15 .5
摄入蛋白质量
(g·kg·24h -1)
1 .2 ±0 .4 1 .1 ±0 .2 1 .2 ±0 .4
摄入热量
(kJ·24hr -1)
126 ±6 .3 128 ±6 .5 128 ±7 .1
CCr (ml ·min · 1 ·
73m -2)
49 .5 ±11 .0 50 .7 ±14 .2 51 .0 ±12 .8
SCr (μmol/ l) 163 .4 ±32 .4 161 .1 ±33 .0 159 .2 ±29 .8
尿白蛋白排泄率
(μg/ min)
60 .2 ±9 .2 62 .1 ±11 .5 59 .3 ±6 .7
MBP (mmHg) 111 ±10 .2 109 ±11 .4 112 ±12 .2
血浆白蛋白(g/ L) 41 .3 ±5 .2 43 .1 ±6 .6 41 .5 ±4 .8
2.2 第一期 LPD Ⅰ 、Ⅱ 组蛋白质及总热能摄入
量与基础饮食情况有显著差异(表2)。NPD 组蛋白
质及总热能摄入量无变化。LPD Ⅰ 、Ⅱ组随着饮食
蛋白质的减少, SCr 、CCr 及尿白蛋白排泄率均明显
降低, 与基础情况比较均有显著差异(表2);两组
SCr 下降值无差异;LPD Ⅰ 组为(40 .8 ±9 .7)ml/
min , LPD Ⅱ组为(44 .8 ±7 .5)ml/min(P <0 .05);
表2 24 例糖尿病肾病患者在观察期间各项指标变化情况
第一期(1)
LPD Ⅰ LPDⅡ NPD
第二期(2)
LPD Ⅰ LPDⅡ NPD
摄入蛋白质量-0 .48(3) -0 .31(3) 0 .0 0 .39(4) 0 .32(4) 0 .0
(g·kg·24h -1) (-0 .5 -0 .3) (-0 .3 -0 .2) (-0 .2 0 .1) (0 .50 .2) (0 .40 .2) (-0 .10 .1)
摄入热量-0 .9(3) -0 .5(3) 0 .3 1 .0 0 .5 -0 .2
(kJ·24h -1) (-1 .7 -0 .2) (-1 .1 -0 .2) (-0 .61 .2) (-0 .71 .7) (-0 .61 .7) (-1 .31 .7)
CCr -8 .7(3) -5 .9(3) -2 .5 6 .2(4) 7 .8(4) -3 .3
(m l/min·1 .73m -2) (-14 .2 -4 .3) (-10 .7 -2 .4) (-6 .3 1 .0) (12 .02 .1) (13 .84 .2) (-6 .40 .7)
SCr -10 .5(3) -11 .3(3) 6 .4 6 .2(4) 3 .4(4) 8 .6
(μmol/ l) (-18 .3 -3 .7) (-20 .0 -1 .2) (-3 .38 .4) (10 .42 .2) (-2 .77 .5) (13 .22 .0)
尿白蛋白排泄率-12 .6(3) -9 .7(3) 3 .1 11 .6(4) 9 .9(4) 6 .1
(μg/min) (-20 .6 -3 .9) (-19 .1 -2 .7) (-5 .38 .9) (23 .45 .1) (16 .2 -1 .7) (9 .1 -1 .5)
BMI -0 .4 -0 .4 -0 .2 0 .3 0 .2 0 .2
(kg·m -2) (-0 .80 .2) (-0 .50 .2) (-0 .40 .3) (-0 .20 .5) (-0 .20 .4) (-0 .10 .4)
MBP -3 .0 -3 .4 -1 .1 -1 .8 -2 .7 -0 .1
(mmHg) (-5 .80 .2) (-5 .60 .3) (-5 .22 .4) (-4 .72 .6) (-4 .61 .2) (-0 .73 .4)
血浆白蛋白-0 .5 -0 .3 -0 .2 -0 .7 -0 .4 -0 .2
(g/ L) (-1 .10 .1) (-0 .70 .2) (-0 .40 .2) (-1 .40 .4) (-1 .00 .2) (-0 .50 .6)
注:表内数为中位数值, 括号内为范围值。(1)第一期与基础指标间差;(2)第二期与第一期指标间差;(3)与基础指标比较, P <0 .05 ;(4)
与第一期指标比较P <0 .05
12h 尿白蛋白排泄率下降值两组分别为(47 .6 ±13 .
1)μg/min 和(52 .4 ±9 .4)μg/min(P <0 .02)。NPD
组各项指标与基础值无明显改变。LPD I 组和LPD
Ⅱ组患者体重指数及血压均无明显变化。LPD I 组
空腹血糖降低, 基础值为(7 .8 ±0 .87)mmol/L , 4 周
后为(6 .7 ±0 .62)mmol/L(P <0 .05);LPD Ⅱ组空
腹血糖变化不明显, 基础值为(7 .6 ±0 .9)mmol/L , 4
周后为(7 .0 ±0 .75)mmol/L 。NPD 组空腹血糖与
基础值无明显改变。LPD I 组血浆白蛋白有所下
降, 但与基础值比较无显著意义。3 组间比较亦无
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明显差异。
2.3 第二期 LPD I 组及LPD Ⅱ组5 周至8 周饮
食蛋白质与热能明显高于前4 周(P <0 .05)。LPD
I 组恢复正常饮食后4 周, SCr 及尿白蛋白排泄率较
控制蛋白质摄入期显著升高,CCr 上升, 与第一期比
较有明显变化, 但未恢复致基础水平[ (CCr 48 .9 ±
12 .2)ml/min] ;LPD Ⅱ组SCr 及尿白蛋白排泄率升
高, 与第一期比较有明显变化, CCr 恢复至基础水平
[ (CCr 52 .4 ±12 .7)ml/min] 。NPD 组CCr 轻度下
降[ CCr(48 .4 ±10 .6)ml/min] , 但与基础值比较无
统计学意义。恢复正常饮食后LPDI 组和Ⅱ组血糖
及血浆白蛋白水平略降低;NPD 组血糖及血浆白蛋
白无变化。LPD 两组分别与NPD 组比较无明显差
异。所有患者体重指数及血压无显著变化。
2.3.4 各指标间的相关性 ① SCr 及CCr 与低蛋
白饮食呈显著相。实施低蛋白饮食4 周后, LPD 两
组患者SCr 及CCr 均显著下降;当恢复正常饮食4
周后均回升;而NPD 组SCr 及CCr 无明显变化。
②限制低蛋白摄入量与CCr 降低程度有关。第一
期LPD I 组CCr 下降(9 .14 ±6 .56)ml/min , LPD Ⅱ
组下降(6 .37 ±3 .25)ml/min , 两组比较差异显著(P
<0 .05)。③虽然低蛋白饮食SCr 和CCr 均降低,
但SCr 和CCr 之间的改变确无显著相关性(P >0 .
05)。④3 组平均动脉压均与CCr 比较无明显相关
性。⑤低蛋白饮食与减少尿白蛋白排泄率有显著相
关。限制食入蛋白质越低, 尿白蛋白排泄率也越低。
3 讨 论
本实验观察到短期限制蛋白质饮食(4 周)即出
现快速CCr 下降, 而且CCr 下降程度与降低蛋白摄
入量有明确的关系。低蛋白饮食出现早期GFR 快
速下降之现象与Klahr 等[ 4] 观察到的相一致。CC r
检测方便, 故临床上常用CCr 来表示GFR 。在SC r
正常时C r 由肾小球滤过, 极少经肾小管排泌, 此时
CCr 可反应GFR 情况, 当SCr 升高时Cr 也从肾小
管排泌, 故此时CCr 不能完全反应GFR 的真实情
况。本组患者在低蛋白饮食期间CCr 下降的同时
大多数患者SCr 均较基础SC r 降低, 而且在恢复正
常饮食后CCr 升高同时亦伴有SCr 的升高。这种
现象是否说明在低蛋白饮食时CCr 的降低是由于
SCr 降低, 肾小管排泌Cr 减少, 而非GFR 下降所
致。经进一步研究SC r 与CCr 间的关系, 发现两者
之间无显著相关性。故推测低蛋白饮食早期出现
CCr 快速降低并非因肾小管排泌Cr 减少所致。
微穿刺研究已证实白蛋白升高时肾小球内静水
压增加, 肾小球血浆流率增加。在实验进展性肾小
球疾病限制饮食蛋白质的患者, 肾小球静水压减低,
肾小球血浆流率下降。不同程度的低蛋白饮食对
CCr 有明显的影响。饮食蛋白质量越低, CCr 降低
就越明显。LPD Ⅰ 组患者当恢复正常饮食后CCr
未完全恢复至基础水平。这种现象是由于患者本身
肾功能渐进性降低所致, 还是LPD 的血液动力学因
素, 需进一步证实。本实验还观察到NPD 组8 周后
CCr 亦较基础水平降低, 但LPD Ⅱ组患者当恢复正
常饮食后CCr 恢复至基础水平。
本研究除外抗高血压治疗对肾小球滤过率的影
响因素。早期研究认为糖尿病肾病伴有高血压的患
者, 早期抗高血压治疗后可出现GFR 下降, 被解释
为药物学诱导减少肾小球滤过率。笔者观察这组患
者不存在药物诱导减少的情况。在观察过程中降压
药物不变, 而且在实验期间患者血压与饮食、CCr 无
明显相关。Bidani 等[ 5] 发现LPD 有保护肾自动调
节并保护残余肾对抗高血压损害进展。本研究结果
表明限制蛋白质摄入量可减少尿白蛋白排泄, 食入
蛋白质越少, 尿白蛋白排泄率也就越低。这提示
LPD 可以改善肾损伤和承担保护肾小球毛细血管
滤过膜屏障作用。这种可逆的控制尿白蛋白排泄率
为非血流动力学结果。
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(2000-06-30 收稿 2001-01-04 修回)
(本文编辑 周国泰)
解放军医学杂志 2001 年 3 月 第 26 卷 第 3 期 Med J Chin PLA Vol 26 No 3 Mar 2001 · 231 ·
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